Inserisci i tuoi dati anagrafici completi di codice fiscale.
Qui i dati della tua auto: targa e tipo veicolo.
Ora inserisci i dati della tua polizza e il nome della tua assicurazione.
Chi era alla guida? Scrivilo qui.
Indica con una X i punti d’urto dei veicoli.
Scegli la descrizione, fra le 17 elencate, che identifica al meglio la dinamica di quanto accaduto, inserendo la X nel quadrato o dei quadrati corrispondenti.
Firma dei conducenti.
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